附件3：建設(shè)項(xiàng)目員工健康情況申報(bào)卡

您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的健康狀況，非常感謝！

姓名               性別           年齡            聯(lián)系電話                     

在蓉居住地址：                    區(qū)(市)縣                           街道（鎮(zhèn)）                          社區(qū)                        （具體門牌號(hào)）

所在項(xiàng)目名稱：                                          

所在公司名稱：                                          

1.過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。
□發(fā)熱（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ）□胸悶
□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉 □其他癥狀
□無上述癥狀

2.是否是湖北返蓉人員？
□是 □否

3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？
□是 □否

4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？

□是 □否 若選擇“是”，返蓉時(shí)間： 月 日

5.過去 14 天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？
□是 □否 若選擇“是”，最后接觸時(shí)間： 月 日

我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。

簽名：   日期：